升高的LDL胆固醇（LDL-C）在采用低碳水化合物、高脂肪（LCHF）生活方式的人群中很常见。这就是为什么许多医生和营养学家对LCHF持怀疑态度的原因，尽管有压倒性的证据表明，这种膳食方法改善了其他几个脂质参数，通常导致体重减轻，并积极影响葡萄糖代谢。
多项研究显示，LDL-C构成了动脉粥样硬化心血管疾病发展的主要风险因素（1）。降低LDL-C被认为是降低风险的主要目标。美国心脏病学会和美国心脏协会建议对LDL-C超过190毫克/分升（4.9毫摩尔/升）的个体进行他汀治疗。
在低碳水化合物、高脂肪（LCHF）饮食中，LDL-Cholesterol可能被高估
然而，对于每个人来说，LDL-C并非始终可靠的风险标志物。主要原因是通常在实验室中不进行测量。虽然有直接测量方法，但由于成本原因很少进行。标准的脂质谱测量总胆固醇、三酰甘油（TG）（2）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）（3）。LDL-C是从这些变量间接估算出来的。
血液中的胆固醇主要由三种脂蛋白携带，即LDL、HDL和超低密度脂蛋白（VLDL）。其他脂蛋白携带的胆固醇量微乎其微。因此，如果我们从HDL和VLDL携带的胆固醇中减去总胆固醇，我们将得到LDL-C的估算值。HDL-C可以从标准的脂质谱中得到，所以这不是问题。但是，我们如何估算VLDL-C呢？
VLDL是血液中甘油三酯的重要携带者。尽管它也携带胆固醇，但通常被归类为富含甘油三酯的脂蛋白。在健康受试者中，VLDL中甘油三酯与胆固醇的质量比似乎相对恒定，约为5:1。
因此，如果我们从总胆固醇中减去HDL-C的质量和甘油三酯质量的1/5，我们将得到LDL-C的估算值。这就是Friedewald方程（4），以美国科学家和前公共卫生教授William Friedewald的名字命名。这个方程已经在世界各地用于几十年来计算LDL-C。
Friedewald方程用于估算LDL-胆固醇（LDL-C）
如果单位是mg/dL（例如在美国），公式如下：
LDL胆固醇 = [总胆固醇] – [HDL胆固醇] – [TG]/5
如果单位是mmol/L（例如在澳大利亚、加拿大和欧洲），公式如下：
LDL胆固醇 = [总胆固醇] – [HDL胆固醇] – [TG]/2.2
计算LDL-胆固醇的缺点
使用Friedewald公式计算LDL-C的主要缺点与假设VLDL中甘油三酯与胆固醇的比值始终相同有关，而事实并非如此。如果甘油三酯与胆固醇的比值高于5，则LDL-C将被低估，如果低于5，则会被高估。
进食高脂肪食物后，甘油三酯的血液水平会上升。然而，进食后升高的血液甘油三酯是由肠道产生的乳糜微粒引起的，而空腹时升高的水平是由肝脏中甘油三酯产生的VLDL引起的。乳糜微粒在TG传递到组织后很快从循环中消失。因此，使用Friedewald方程计算LDL-C仅适用于乳糜微粒不可检测且所有甘油三酯由VLDL携带的情况。因此，需要进行空腹血样。
Friedewald方程在甘油三酯高时不适用。最近的研究甚至提出，如果TG水平适度升高（≥150 mg/dL），Friedewald方程在LDL-C较低的人群中倾向于低估LDL-C（6）。
目前，只有TG浓度高于400 mg/dL（4.5 mmol/L）才被认为是常规Friedewald方程的限制因素。然而，低TG水平可能高估LDL-C的事实也需要得到强调，尤其是因为这可能对越来越多采用LCHF生活方式的人群产生实际影响。
在2001年发表的一篇论文中，Wang及其同事描述了一名TG值约为50毫克/分升、胆固醇水平较高且LDL-C水平存在矛盾的患者（7）。使用Friedewald计算得出的LDL-C水平远高于直接测量的LDL-C水平。作者首次建议，在TG水平较低且胆固醇水平较高的情况下，应直接测量LDL-C水平，而不是使用Friedewald计算。
这些结果在2008年由伊朗研究人员发表的一篇论文中得到证实，该论文显示在TG浓度较低的情况下，Friedwald方程可能高估LDL-C水平，可能影响临床决策（8）。
IRANIAN方程引入以计算LDL-胆固醇
研究人员提出了一种不同的方程来计算LDL-C。
如果单位是mg/dL（例如在美国），方程如下：
LDL胆固醇 = [总胆固醇]/1.19 + TG/1.9 – [HDL胆固醇]/1.1 – 38
如果单位是mmol/L（例如在澳大利亚、加拿大和欧洲），方程如下：
LDL胆固醇 = [总胆固醇]/1.19 + TG/0.81 – [HDL胆固醇]/1.1 – 0.98
研究人员得出结论，使用未修改的Friedewald方程时，低血清TG可能对LDL-C的计算产生积极影响，并为纠正这个错误，建议要么直接测量LDL-C水平，要么通过修改的方程进行调整。
这对于采用LCHF生活方式的人群可能产生实际影响，而这在当今时代相当普遍。碳水化合物限制的一项首要变化是血液中的TG水平通常会急剧下降。让我们以一个实际例子来说明。
一个47岁的男性在6个月前采用了LCHF生活方式：
- 总胆固醇：293毫克/分升（7.6毫摩尔/升）
- HDL-C：60毫克/分升（1.5毫摩尔/升）
- TG：70毫克/分升（0.8毫摩尔/升）
- 根据Friedewald公式计算的LDL-C为219毫克/分升（5.7毫摩尔/升）
- 根据伊朗方程计算的LDL-C为190毫克/分升（4.9毫摩尔/升）
这是相当大的差异，不是吗？因此，LCHF饮食中LDL-C升高的原因之一可能是在TG较低时，Friedewald方程高估了LDL-C。
因此，在低碳水化合物、高脂肪（LCHF）饮食中，LDL胆固醇可能被高估。
这个观点在众多研究中得到支持，其中伊朗研究人员提出了一种新的方程来计算LDL-C，特别适用于低TG水平的情况。这一发现强调了使用传统Friedewald方程计算LDL-C时的局限性，尤其是在采用LCHF生活方式的人群中，因为他们的TG水平往往较低。
在LCHF饮食中，由于碳水化合物限制，血液中的TG水平往往会下降。因此，采用伊朗方程等更准确的方法来计算LDL-C可能更为合适，尤其是在评估患者的心血管风险时。这不仅有助于更好地理解LDL胆固醇水平的真实情况，还有助于制定更精准的临床决策。
总体而言，这项研究为我们提供了更深入的认识，强调了在评估血脂水平时使用准确的LDL-C计算方法的重要性，尤其是在特定的膳食模式下，如LCHF。